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Bistritzer Str. 122, 50858 Cologne
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FIRMA/PRAXIS
Firma:
Straße:
PLZ:
Ort:
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ARBEITNEHMER
Sozialversicherungs- bzw. Rentenversicherungsnummer:
Steueridentifikationsnummer:
Familienname, Titel:
Vorname:
Straße und Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Familienstand:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Geschlecht:
E-Mail-Adresse:
Kind:
Schwerbehinderung:
Schwerbehindertenausweis:
ausstellende Behörde:
Wenn keine (Sozial-)Versicherungsnummer angegeben werden kann:
Geburtsname:
Geburtsort:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
Nur bei erstmaliger Aufnahme einer Beschäftigung von nichtdeutschen Bürgern des Europäischen Wirtschaftsraumes
Geburtsland:
(Sozial-)Versicherungsnummer des Staatsangehörigkeitslandes:
BESCHÄFTIGUNGSORT:
Die Beschäftigung ist auszuüben in (Ort / Straße / Gebäudenummer / Büro / Stockwerk):
Der Beschäftigungsort ist frei wählbar:
BEFRISTETETS ARBEITSVERHÄLTNIS:
Das Arbeitsverhältnis endet am:
PROBEZEIT:
Dauer der Probezeit:
Die Probezeit für das Arbeitsverhältnis beträgt Monate.
Frist:
Die Frist beginnt am
Die Frist endet am
SOZIALVERSICHERUNG:
Vorgesehene Tätigkeit als:
Beginn der Beschäftigung:
Rentner:
Kostenstelle:
Tätigkeitsbereich:
Voraussichtliches Ende der Beschäftigung (bei Auszubildenden):
befristete Arbeitsverhältnisse:
Das Arbeitsverhältnis (AV) ist befristet/zwecksbefristet. Das AV war bei Abschluss des Arbeitsvertrages befristet zum
Der befristete Arbeitsvertrag wurde schriftlich geschlossen. Der befristete Arbeitsvertrag wurde abgeschlossen am
Personengruppe:
Andere Personengruppe
Gesetzliche Krankenkasse - Name:
Private Krankenversicherung - Name:
voraussichtl. Überschreiten Versicherungspflichtgrenze (Jahresbruttoverdienst höher als 66.600,00 EUR)
Zuschuss durch Arbeitgeber: (Krankenkassenbescheinigung zur Erlangung des AG-Zuschusses)
Firmenzahler:
Monatl. Beitragsanteil für Basiskrankenversicherungsschutz: (Bitte Bescheinigung der Krankenversicherung beifügen.)
Max. size: 2.0 GB
Schul-/Ausbildungsabschluss
Höchster allgemeinbildender Schulabschluss:
Höchster beruflicher Ausbildungsabschluss:
STEUER
Steuer-Identifikationsnummer:
Nebenbeschäftigung:
Steuerklasse:
Hauptbeschäftigung
Freibetrag:
Kinderfreibetrag:
Betriebliche Altersversorgung:
VORARBEITGEBERDATEN
In diesem Jahr bereits bei anderen Arbeitgebern beschäftigt:
von/bis:
von/bis:
von/bis:
von/bis:
Bitte genauen Zeitraum angeben, von wann bis wann Beschäftigungen bestanden. Angabe entfällt, wenn Bescheinigung auf Rückseite der Lohnsteuerbescheinigungen beigefügt werden.
GEHALTSVEREINBARUNGEN
Bruttogehalt: €
Stundenlohn: €
Ausbildungsvergütung: €
Zusatzleistungen:
Art der Leistung
Höhe/Entgelt in €
Tariflohn:
Urlaubsanspruch in Tage:
Wöchentliche Arbeitszeit:
Vereinbarung bzgl. Überstundenanordnung:
Art der Gehaltszahlung:
Verteilung der wöchentl. Arbeitszeit (Std.)
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Die Gehaltszahlung ist fällig, jeweils am:
Kreditinstitut:
BIC:
IBAN:
Bei Schichtarbeit:
Es gelten Ruhezeiten arbeitstäglich von - bis:
Es gilt folgendes Schichtsystem:
Schichtänderungen bleiben unter folgenden Voraussetzungen vorbehalten:
VERMÖGENSWIRKSAME LEISTUNGEN (Bescheinigung des zuständigen Instituts/Bausparkasse einreichen):
Arbeitgeberanteil: €
(zahlbar ab):
Arbeitnehmeranteil: €
Vertragsart/Vertragsbeginn:
Kreditinstitut:
IBAN:
BIC:
Betriebliche Altersversorgung: Name und Anschrift des Versorgungsträgers
ÜBERGANGSBEREICH
Falls das Gehalt innerhalb des Übergangsbereichs (ab 1.1.2023: € 520,01 - € 2.000,00 / bis 31.12.2022 € 520,01 - € 1.600,00) liegt:
Gibt es weitere Beschäftigungsverhältnisse (Mehrfachbeschäftigung):
Ja, Gesamtbetrag des Entgelts:
Ergänzend gelten die Bestimmungen des folgenden Tarifvertrags, der Betriebs- oder Dienstvereinbarung:
SONSTIGE HINWEISE
Auf das gegenständliche Arbeitsverhältnis finde(t)(n) ferner Anwendungen:
Für dieses Arbeitsverhältnis gelten außerdem folgende Vereinbarungen:
Kündigung: Das bei der Kündigung des Arbeitsverhältnisses von Arbeitgeber und Mitarbeitenden einzuhaltende Verfahren verlangt mindestens das Schriftformerfordernis sowie die Frist zur Erhebung einer Kündigungsschutzklage nach § 4 KSchG. Frist: 3 Wochen ab Zustellung der schriftlichen Kündigung.
Das Beschäftigungsverhältnis ist innerhalb einer Frist von
jeweils zum
kündbar.
Hinweis: Kündigungsschutzklagen sind nach § 4 KSchG innerhalb einer Frist von 3 Wochen ab Zustellung der schriftlichen Kündigung beim zuständigen Arbeitsgericht einzureichen.
Lohnsteuerbescheinigung Vorarbeitergeber (optional)
Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse
Kopie Geburtsurkunde von mind. einem Kind
Kopie Arbeitsvertrag
Kopie der Arbeitserlaubnis*
gültig bis:
Kopie der Aufenthaltserlaubnis**
gültig bis:
Lohnnachweiskarte Baugewerbe
Kopie Studienbescheinigung Falls private oder freiwillig gesetzliche Krankenversicherung
Bescheinigung der gezahlten Krankenversicherungsbeiträge zur Erlangung des AG-Zuschusses
Vertrag über vermögenswirksame Leistungen bei Schülern
Schülerausweis bzw. Schulbescheinigung
(Sozial-)Versicherungsnummer andere EU-Angehörigkeit:
* vorzulegen, falls keine deutsche Staatsangehörigkeit oder EU-Angehörigkeit besteht ** Ausländer benötigen grundsätzlich eine Aufenthaltserlaubnis. Für EU-Bürger gibt es eine spezielle EU-Aufenthaltserlaubnis.
Ich versichere, die oben gemachten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Sollten sich im Verlauf meiner Beschäftigung Veränderungen ergeben, werde ich diese unverzüglich mitteilen. Soweit meinem Arbeitgeber durch unvollständige oder unrichtige Angaben Nachteile entstehen, bin ich schadensersatzpflichtig.
Hiermit erkläre ich nach der DSGVO mein Einverständnis, dass meine persönlichen Daten für die Lohnabrechnung verwendet, gespeichert und von einem EDV-Dienstleister verarbeitet und aufbewahrt werden. Darüber hinaus ermächtige ich den Arbeitgeber zur Datenarchivierung über das Dienstverhältnis hinaus für die Dauer u. a. der steuerrechtlichen Aufbewahrungsfristen. Sind die (steuer-)rechtlichen oder sozialversicherungsrechtlichen Aufbewahrungsfristen abgelaufen, muss eine Löschung meiner persönlichen Daten nach Beendigung des Dienstverhältnisses erfolgen. Die Datenweitergabe für Bescheinigung usw. im Rahmen des Dienstverhältnisses oder für arbeits-, sozialversicherungs- und steuerrechtliche als auch für berufsgenossenschaftliche Vorgänge ist erlaubt; darüber hinaus ist die Weitergabe an weitere Dritte grundsätzlich untersagt.
Ort, Datum
Unterschrift Arbeitnehmer bzw. gesetzlicher Vertreter
Max. size: 2.0 GB
Unterschrift / Stempel Arbeitgeber
Max. size: 2.0 GB